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ご氏名
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フリガナ
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ご住所
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〒853-
五島市
集合住宅名:
部屋番号:
お電話番号
★どちらか必須
自宅 0959-
連絡先
優先する方にチェックを付けてください
自宅  連絡先
ご職業 勤務先名
勤務先電話
設置場所 ※上記住所と異なる場合のみ記入ください。
〒853-
住所:
電話:0959-
コース
★必須
(全11チャンネル視聴可/月額\1,026)
(全22チャンネル視聴可/月額\2,160)
(全25チャンネル視聴可/月額\2,160)
(全44チャンネル視聴可/月額\3,024)
(全50チャンネル視聴可/月額\4,104)
オプション
チャンネル
(プライム、ライブ、シネマの3チャンネルセット/月額\2,484)
(月額\1,316)
スターチャンネルHV (月額\2,160)
衛星劇場 (月額\1,944)
(月額\1,620)
(月額\756)
(月額\1,296)
(月額\972)
(レインボーチャンネル、ミッドナイトブルー、パラダイステレビの3チャンネルセット/月額\3,240)
(プレーボーイ、チェリーボムの2チャンネルセット/月額\3,240)


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